ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

Introducción:

La ATM es la articulación que hace posible abrir y cerrar la boca. Y dónde lamandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cadalado de la cabeza. Se utiliza al masticar, hablar, tragar, bostezar, en diversasgesticulaciones faciales, etc. Por ello, es una de las articulaciones más usadas en elcuerpo. La ATM se puede localizar fácilmente poniendo los dedos delante de cadaoído y presionando firmemente al abrir y cerrar la boca: el movimiento que sentiráocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas y conducidas por cuatro pares demúsculos que crean sus movimientos. Cuando las ATM funcionan correctamente, se puede abrir y cerrar su boca sin dolor ni molestias. Cuando hay alguna clase dedolor, es porque alguna de sus partes (muscular, ósea o nerviosa) ha perdido odisminuido alguna de sus funciones producto de alguna disfunción y por tanto éstase extiende a la ATM misma al ser parte de ésta, como usualmente se asigna lacategoría clínica de esta enfermedad.II.

Desarrollo embrionario de la ATM:

Las estructuras primarias que constituyen el complejo articular quedanestablecidas aproximadamente a las 14 semanas de vida prenatal. A partir de estemomento, los cambios morfológicos se suceden gradualmente con el crecimiento yconducen al aumento de tamaño de las estructuras articulares.De tal modo que al estudio de esta pieza articular en embriones humanos precoces (antes de la séptima semana de vida intrauterina), cuando la mandíbula no

contacta aún con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entrehuesos que se forman en el extremo posterior del cartílago de Meckel, con la basedel cráneo.Este es, podemos afirmar, el proceso embriológico precedente a la complejaformación de la articulación temporomandibular y cualquier alteración de sudesarrollo determina una disfunción que traerá consigo malestar consistente en dolor nervioso, muscular (sistema auditivo), dificultades masticatorias, complicacionesmusculares, etc.Durante el período sucede la diferenciación del ATM, donde el extremo posterior del cartílago de Meckel se osifica, convirtiéndose en martillo y yunque, demodo tal, que esta primitiva articulación pierde su relación con la mandíbula y seincorpora al oído medio, desplazándose hacia la parte superior de la mandíbula eintegrándose a su nueva función de la que originalmente se inicia.Así, llega la sexta a octava semana de vida fetal, aparece el primer esbozo dela formación de la mandíbula. Esta ocurre por diferenciación del primer arco branquial o visceral. Este arco se convierte en 2 barras cartilaginosas que se sitúanen el margen superior y en el margen inferior (cartílago de Meckel), dandoformación a la mandíbula primitiva.Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar unaarticulación que a menudo se conecta con el cráneo y que suspende la mandíbula.A esta articulación se le llama articulación cuadrado articular primitiva omeckeliana y su particularidad radica en que puede accionar externa o internamente proporcionan una margen de seguridad funcional muy alto con respecto a muchas delas disfunciones que puede presentar.Esta fortaleza fisiológica se debe a que la ATM tiene un origen embriológicoexcepcional, originado desde dos blastemas: condilar y glenoideo. Entre estos 2 blastemas aparece una densa capa de tejido mesodérmico que va a constituir el

futuro disco articular. Así, el proceso que se inicia en la séptima semana de vidaintrauterina, culmina a las 21 semanas, donde se encuentra completamente formada.En estudios previos, realizados en fetos de 16 semanas de gestación, seidentificaron los componentes tisulares del CATM en vías de maduración. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, los tejidos articulares y los músculos asociadosaún eran inmaduros. Sin embargo, el cóndilo mandibular de esta edad, mostró lascuatro zonas histológicas descriptas para el recién nacido.A los 4 meses del desarrollo intrauterino, el esbozo del disco articular estáconstituido por tejido mesenquimático condensado, ubicándose entre loscompartimentos supra e infradiscal, distinguiéndose muy bien de los otros tejidos.En el recién nacido, el disco articular es aplanado y casi circular.III.

Aspectos Histológicos:

Para poder identificar la naturaleza misma de la disfunción de la ATM esnecesario diferenciar ésta de otros seres vivos que al igual que el hombre presentanesta región y función basada en una curiosa articulación simétrica externa einternamente y que opera con un sistema sinovial, y puede ser considerada como lamás notablemente compleja de todas las demás articulaciones de nuestro organismo.Se integra por el cóndilo mandibular, la eminencia articular y fosa articular (cavidadglenoidea) del temporal, el disco articular, que es un disco movible especializado enla acción masticatoria de las piezas articulares, la membrana sinovial, quecaracteriza la forma de trabajo articular, y la cápsula articular, que protege toda estaintrincada estructura osteomuscular articular.El cóndilo mandibular es una eminencia ovoidea cuyo eje mayor está dirigidoatrás y adentro, unidas a la rama mandibular mediante el cuello más estrecho, que esmás fino en su parte anterointerna, donde se inserta el músculo pterigoideo externo.Sólo la parte anterior hasta la cresta condilar está tapizada por fibrocartílago.

La cavidad glenoidea es una depresión profunda de forma elipsoidal cuyo ejemayor se dirige atrás y adentro, y forma parte del hueso temporal. Está limitadaanteriormente por la eminencia articular (raíz transversa de la apófisis cigomática),y posteriormente por la cresta petrosa y apófisis vaginal; por fuera limita con la raízlongitudinal de la apófisis cigomática y por dentro con la espina del esfenoides. Estádividida en dos partes por la cisura de Glaser, siendo solo la anterior articular y estárecubierta de tejido fibroso.Una importante característica embriológica es que a las 40 semanas la cavidadglenoidea es plana; y es la erupción dentaria la que va configurando su concavidad,la misma que continua su proceso de formación hasta aproximadamente el primer tercio de la vida del hombre. Recién la aparición de la muela del juicio culmina losúltimos “toques” al desarrollo final de la cavidad glenoidea. Inclusive se haobservado que la ATM recién adquiere su forma más o menos concluyente cuando eltubérculo articular adquiere su completo desarrollo lo cual ocurre en la etapa prepuberal (esto es entre los 11 y 14 años), en que teniendo ya su forma bastantedefinida, continuará creciendo hasta completar su tamaño final hacia los 25 años devida.IV.

Anatomía de la ATM:

La ATM está constituida por los siguientes elementos anatómicos:

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Cóndilo mandibular, articula bilateralmente con la base del cráneo. Tiene formaconvexa y posee la superficie articular de la mandíbula.

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Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del temporal, forman la parte craneana de la articulación temporomandibular, que constituyen lassuperficies articulares del hueso temporal.

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Disco articular, es un disco movible especializado que se relaciona y amortiguael trabajo de las piezas articulares. Separa la cavidad articular en 2compartimientos: supradiscal e infradiscal.

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Membrana sinovial, cubierta interna articular que regula la producción ycomposición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene lavitalidad de los tejidos articulares.

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El líquido sinovial, es un fluido de matriz extracelular amorfa que participa enla nutrición y defensa de los tejidos articulares. Cápsula articular que envuelve y protege a la articulación.V.

Fisiología de la ATM:

Según señala Martín Granizo, el ser humano puede realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad o diducción, protusión y retrusión mandibular. Es unaarticulación simétrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis);funcionalmente serían dos enartrosis que ven sacrificada parte de su movilidad en beneficio recíproco y de las articulaciones interdentarias.Durante la apertura de la cavidad oral se realiza un movimiento inicial derotación condilar sobre su eje mayor transversal (eje bisagra), permitiendo a éste unaapertura de unos 25 mm., que se produce en el compartimento inferior; después se produce una traslación condilar hacia adelante (movimiento de Bonwill),acompañada por el menisco articular, y que es responsable de la apertura hasta los45 mm., en el compartimento superior. Además, el cóndilo sufre un movimiento dedescenso; debido a, la inclinación de la fosa articular (movimiento de Walker). A partir de esta apertura, el cóndilo se subluxa anteriormente bajo la protuberanciaarticular. Oclusalmente se produce una desoclusión posterior (fenómeno deChristensen).El músculo pterigoideo externo tiene dos fascículos que funcionan de maneraindependiente: el inferior durante la apertura, protrusión y lateralidad y el superior es activo durante el cierre bucal y elevación mandibular. El músculo temporal participa en el cierre y retrusión. El masetero tiene dos fascículos: el profundo, queinterviene en el cierre y retrusión, y lateralidad contrayéndose unilateralmente; y elsuperficial, que participa en la protrusión, cierre y lateralidad en el lado contrario al profundo. El pterigoideo medial es similar al masetero.

Los movimientos de lateralidad se producen por una rotación alrededor de uneje vertical que pasa por un cóndilo, y éstos son: el del lado hacia el cual se desplazael mentón, llamado cóndilo rotacional o activo; y el contralateral (traslatorio, de notrabajo o balanceo). Estos movimientos se producen en el espacio articular inferior.Algunas de las características fisiológicas, asociada a su embriología es laforma del disco articular de la ATM de adultos que corresponde a las descripcionesde la literatura y el disco articular del feto que muestra una zona retrodiscal pocodesarrollada. El promedio de las medidas del disco articular de la ATM de fetos, enel diámetro anteroposterior (DAP) fue de 6,77mm y el diámetro transversal (DT) de9,23mm. Las mediciones efectuadas en el plano sagital determinaron que el espesor en la zona anterior (EZA) es de 1 mm; en la zona media (EZM) de 0,59 mm y elespesor de la zona posterior (EZP) de 1,72 mm. En el adulto, el promedio de lasmedidas del disco corresponden en el DAP a 14,46 mm y en el DT a 20,08 mm. Lasdimensiones tomadas en el plano sagital señalan que el EZA es de 2,39mm; el EZMes 1,60mm y el EZP es 3,29 mm.Hecha esta precisión e indicados los elementos que integran tal articulación podemos pasar a revisar lo que entendemos por disfunción de la articulacióntemporomandibular a partir de su contexto embriológico que es el que nos interesaresaltar en esta oportunidad.VI.

Biopatología de la ATM:

La patología de la articulación temporomandibular (ATM), es similar a la decualquier otra articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y deldesarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la población.Además, al tener en su interior un disco articular puede encontrarse patologíarelacionada con él, como es el síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.

Un aspecto fundamental es que la ATM se deteriora mucho más rápido queotras articulaciones de nuestro organismo, ya que, a los 30 años inicia su declive,apareciendo o manifestándose diferentes trastornos o disfunciones.Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a principiosde 1930, y el síndrome de Costen –en honor a su descubridor- es difundidoampliamente en 1934. Posteriormente, en las dos décadas siguientes se producen unsin fin de apreciaciones y discusiones sobre el tema y no sino hasta la época en queSchwartz, utiliza el término de síndrome dolor disfunción de la ATM, en que notoma la denominación que hasta ahora conocemos. Fundamentalmente la patologíarelacionada con problemas funcionales de la ATM afecta necesariamente losmúsculos que mueven la mandíbula (músculos masticatorios).Por ello hemos de concluir que los trastornos de la ATM se extienden másampliamente a problemas relativos a articulaciones y músculos que la circundan. Amenudo, la causa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones, que tensionalmente se refleja enlos nervios controladores de esta zona facial y producen un malestar reflejo mássensitivo.Con la introducción de nuevos métodos diagnósticos como: la resonanciamagnética (RM), tomografía computarizada (TC) y escintigrafía o gammagrafíaósea, se ha mejorado la capacidad diagnóstica de la patología articular. A su vez, elmanejo terapéutico de la patología de la ATM se ha convertido en multidisciplinar,interviniendo odontoestomatólogos, fisioterapeutas y cirujanos maxilofaciales. Parael buen manejo del enfermo, donde deben conocer los diferentes métodosterapeúticos, tanto conservadores como quirúrgicos.

VII.Diagnóstico:

Sólo es necesaria una buena anamnesis del paciente, en donde nos describatodos los síntomas que le aquejan. Completamos la historia clínica con unaexhaustiva inspección morfofuncional diseñada por nosotros en la que analizamos

las características morfológicas y funcionales de la boca del paciente, para descubrir la causa que ha producido la DCM. Es necesario hacer el diagnóstico diferencial conla otra patología funcional del aparato masticatorio, el cual nos indique elCompromiso Articular Temporomandibular. En la DCM es dolorosa la palpación dela o las ATM(s) al abrir y cerrar la boca; en el Compromiso Articular no duelen lasATM(s) a la palpación.VIII.

Conclusiones:

La ATM es una de las más complejas articulaciones del cuerpo humano y sufuncionamiento maravilloso se debe a una sofisticada interacción entre sistema óseo,muscular y nervioso, cumpliendo variadas funciones trascendentes para el equilibrioy vida del hombre.La disfunción del ATM puede aparecer en cualquier momento de la vida, y noes particular de alguna de etapa específica. Sin embargo, en cada una de ellasrequiere distinto trato, por cuanto antes de los 2 años se halla en proceso deformación, hasta los 13-14 años se halla en proceso de crecimiento y formación,hasta los 25-29 años que continúa creciendo y después inicia su deterioro, antes quecualquiera otra de las articulaciones